Samen beslissen met kwetsbare ouderen met een gebroken heup

Wat is de waarde van een operatieve en een niet-operatieve behandeling bij zeer kwetsbare ouderen met een gebroken heup die in een verpleeghuis verblijven? Dit wordt onderzocht in de FRAIL-HIP studie. Samen beslissen met de oudere en de familie is hierbij een noodzakelijke interventie.

Hoofdonderzoeker en traumachirurg in de Noordwest Ziekenhuisgroep Pieter Joosse benadrukt dat bij deze studie niet door loting wordt bepaald welke behandeling de patiënt krijgt. De patiënten en de familie beslissen samen met hun arts welke optie het beste bij hen past. ‘We weten dat de risico’s van een heupoperatie voor deze kwetsbare patiënten groot zijn. Een groot deel is binnen een half jaar overleden, aan algehele zwakte, een slechte conditie of aan complicaties van de operatie. Daaraan gaat vaak een angstige periode van opname en operatie vooraf, waarbij ouderen bijvoorbeeld een delier kunnen krijgen. De vraag is of we hen hiermee in hun laatste levensfase een dienst bewijzen.’

Leren van uitkomsten
Een nadeel is dat er nog nauwelijks kennis is over het enige alternatief: niet opereren in combinatie met pijnbestrijding. ‘We weten niet of mensen dan bijvoorbeeld volledig bedlegerig worden en wat dat betekent voor hun kwaliteit van leven. We verwachten dat deze kwetsbare patiënten snel zullen overlijden. Door beide groepen goed te volgen willen we meer kennis krijgen over levensverlenging, pijn, kwaliteit van leven, de behoefte aan pijnmedicatie en de tevredenheid bij de patiënt en de familie.’ Meer uitkomstinformatie geeft niet alleen artsen meer inzicht, maar maakt het in de toekomst ook voor patiënten en familie iets gemakkelijker om de opties af te wegen.

Duivels dilemma
In de praktijk blijkt het nemen van zo’n beslissing, ook nog eens binnen 24 uur, erg complex te zijn. ‘De patiënt en zijn familie krijgen een informatiebrief en daarop volgt een gestructureerd gesprek. Daarin leggen we de twee opties voor met de voor- en nadelen en de mogelijke risico’s. Vervolgens vraag ik wat de patiënt nog belangrijk vindt in zijn leven, waar hij nog van geniet. En of hij nog kan en wil revalideren.’
De ervaring van Joosse is dat sommige patiënten hierover al hebben nagedacht en hun wensen hebben vastgelegd. Zij weten wat ze willen. Maar dat is niet altijd het geval. Bovendien is er ook een groep patiënten met dementie. Kinderen vinden het dan lastig om zo’n beslissing voor hun vader of moeder te nemen. ‘Vaak willen mensen dan toch een advies van de dokter.’ Joosse merkt dat het soms lastig is om neutraal te blijven, alle informatie te geven en het verhaal met zoveel nuances goed en duidelijk uit te leggen.

Evaluatie beslisproces
Er doen nu negen ziekenhuizen mee, de verwachting is dat het er rond de twintig worden. In het onderzoek worden zij in samen beslissen ondersteund. Zo is er een korte handleiding met handvatten voor het voeren van zo’n gesprek. Dat wordt binnenkort aangevuld met opnames van voorbeeldgesprekken. Het beslisproces is ook onderdeel van de FRAIL-HIP studie. ‘In het onderzoek evalueren we bij artsen, patiënten en familie hoe ze het hebben ervaren om samen over zo’n moeilijke keuze te beslissen. De informatie die we over een operatieve ingreep geven is realistischer en biedt mensen de mogelijkheid de regie te houden in hun laatste levensfase. Er kiezen meer patiënten voor niet-opereren dan ik had verwacht.’

 


Over de FRAIL-HIP Studie
Van de 20.000 patiënten met een heupfractuur die jaarlijks in een ziekenhuis worden opgenomen, woont 20% in een verpleeghuis. Een deel van deze patiënten is volledig zorgafhankelijk, immobiel en heeft een beperkte levensverwachting. Voor deze zeer kwetsbare patiënten is het de vraag of zij gebaat zijn bij een operatie met aanzienlijke kans op complicaties en sterfte.

De FRAIL-HIP studie biedt een geselecteerde groep patiënten met een heupfractuur een gestructureerd gesprek aan, waarin de mogelijkheid van niet-operatieve behandeling besproken wordt met als uitgangspunt de wensen en kwaliteit van leven van de patiënt. De omgeving van de patiënt (familie, verpleeghuisarts) wordt betrokken om tot een gezamenlijke beslissing te komen. Als de patiënt afziet van een operatie wordt hij overgeplaatst naar het verpleeghuis en ligt de nadruk op het bieden van comfort en pijnbestrijding.